入会お申込みフォーム

ご入会申請は、入会申込書 をご郵送またはEメールでお送りいただくか、以下のお申込みフォームからもご申請いただけます。
お申込みには会員２名の推薦が必要です。会員部宛（member#i-house.or.jp）にご推薦文をお送りいただくようご手配ください。 (#を@に置き換えてください。）
その際、推薦者に会館に登録しているメールアドレスを使って推薦文をお送りいただく様お伝えください。

お申込書・ご推薦文受付後、2週間以内に審査結果をお知らせいたします。

    ご送信内容に含まれる個人情報は、国際文化会館のプライバシーポリシーに基づいて取り扱われますので、ご了承願います。

    ご連絡先Eメールアドレス　（必須）

    ご連絡先Eメールアドレス区分
    自宅勤務先

    バックアップ用Eメールアドレス

    バックアップ用Eメールアドレス区分
    自宅勤務先設定しない

    姓 （必須）

    名 （必須）

    姓（英語表記） （必須）

    名（英語表記） （必須）

    ミドルネーム（英語表記）

    性別 （必須）
    男女その他

    タイトル （必須）
    Mr.Mrs.MissMs.Dr.Prof.Mx.

    生年月日 （年/月/日）（必須）

    国籍 （必須）

    配偶者名（含：パートナー）（姓 / 名）

    配偶者英語表記（Last/First/Middle）

    連絡先

    自宅郵便番号

    自宅住所

    自宅電話番号

    自宅携帯電話番号

    勤務先名・職業

    肩書

    勤務先郵便番号

    勤務先住所

    勤務先電話番号

    勤務先携帯電話番号

    請求書郵送先 （必須）
    自宅勤務先

    ダイレクトメール郵送先 （必須）
    自宅勤務先

    メールマガジン （必須）
    自宅勤務先両方

    会員種別選択 （必須）
    国内在住の会員海外在住の会員

    入会時寄付金選択 （上記で「国内在住の会員」または「海外在住の会員」を選択された場合、該当する会員種別の中から金額を選択してください。）
    国内在住の会員

    海外在住の会員

    個人会員のご親族がいらっしゃる場合、会員のお名前と申込者との続柄

    専門

    学歴

    職歴・活動歴・業績・所属学会など

    入会動機（含：会館の会員としてどのような貢献をしたいか、および会館の活動に期待されること）（必須）

    推薦をご依頼されている会員のお名前 1
    （必須）

    推薦をご依頼されている会員のお名前 2
    （必須）

    万が一、被推薦者に、会員規約違反や会員として相応しくない行動があった際には、推薦者様にご相談させていただく場合がございますので予めご了承ください。

    私は会館の目的、事業に賛同し、会員規約に従い、入会を申請します。また、貴会館のプライバシーポリシー を読み、その内容を理解しました。

    ウェブサイトのセキュリティ対策として、Google社提供のreCAPTCHAという認証システムを導入しております。送信できない場合やお急ぎの場合には、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

    お問い合わせ

    国際文化会館　会員部
    〒106-0032　東京都港区六本木5-11-16
    TEL: 03-3470-9115 （土日祝日・年末年始を除く 午前9時～午後5時）
    FAX: 03-3470-3170
    Eメール：member(at)i-house.or.jp (at)を@に置き換えてください。